Histórico
No início do século XX foram sintetizadas as primeiras substâncias efetivas e, relativamente, biocompatíveis. Segundo LEMPERLE (2003) a substância aloplástica ideal para implantação deveria: ser biocompatível, segura, estável no local da implantação, manter seu volume uma vez implantada no hospedeiro, não causar protusão através da pele ou mucosa, induzir mínima reação de corpo estranho, não ser removida por fagocitose, não possuir potencial migratório para locais distantes e, principalmente, não causar granuloma por corpo estranho. Rubin (1997) complementa dizendo que o material deve ser inerte aos fluídos corporais, facilmente manipulável na mesa cirúrgica e, acima de tudo, permanentemente aceito.
Os compostos de colágeno, as melhores substâncias existentes até o momento para preenchimento de tecidos moles, não ofereciam resultados animadores, pois perdiam em pouco tempo seu efeito reparador, sendo reabsorvidos por fagocitose pelos macrófagos em cerca de quatro a seis semanas. Foi também tentado o uso de silicone (Bioplastique), apresentando, entretanto, muitos efeitos colaterais entre eles a formação de extensos granulomas (devido a superfície áspera das micropartículas), tornando inaceitável seu uso para preenchimento de tecidos moles.
O polimetilmetacrilato foi sintetizado pela primeira vez em 1902 pelo químico alemão Röhm e patenteado como Plexiglas em 1928. Em 1940 foi usada a primeira placa de Plexiglas para cobrir um defeito na calota craniana. Já em 1947 Judet introduziu a primeira prótese de costela feita de PMMA. Charnley em 1960 usou pela primeira vez a substância como cimento ósseo para fixação de uma prótese de Moore. Foi ainda usado por Bucholz como um carreador de antibióticos, como a gentamicina, em 1971 e, em 1974 Klemm introduziu o uso de cadeias de gentamicina e PMMA para o tratamento da osteomielite.
As primeiras experiências do uso do PMMA para implantação em tecidos moles foram realizadas na Alemanha. Ott (1988) e Lemperle (1991) realizaram os primeiros testes com a implantação de partículas não reabsorvíveis na pele de ratos seguindo-se, então, de uma análise histológica. Nesses estudos o menor número de reações celulares era obtido com as microesferas de polimetilmetacrilato, até então usado, principalmente como cimento ortopédico.
Foi somente em 1994 que surgiu a idéia de se misturar as microesferas de polimetilmetacrilato ao colágeno bovino criando um veículo pastoso e facilmente implantável na subderme através de agulhas finas.
A partir de então se constatou uma maior permanência do implante no local, tendo, nesse contexto, os compostos de colágeno misturados a microesferas de PMMA, causado grandes expectativas para os pesquisadores e a comunidade médica.
Diversas empresas comercializam compostos de PMMA, existindo no mercado diversos nomes fantasias disponíveis para uso. Os produtos variam principalmente em relação à substância carreadora e ao tamanho das microesferas. Podem ser encontrados já preparados em seringas ou em frascos de vidro. Os principais nomes fantasias desses produtos no mercado são: Metacrill (Nutricell Laboratory), Arteplast, Profill, Artecoll, new plastic.
O Metacrill é composto de microesferas de PMMA com diâmetros ao redor de 40 micra, em suspensão em meio colóide de carboxi-metilcelulose.
O Artecoll é composto por microesferas de PMMA, de 30 a 42 mícrons de tamanho, suspensas num gel carreador a base de água composto de 3.5% de colágeno bovino com remoção do final de uma cadeia telopeptídia imunogênica, o que diminui sua antigenicidade. São adicionados ainda 0.3% de lidocaína.
Figura 2. As microesferas de polimetilmetacrilato de 30-40 um possuem superfície totalmente livre de impurezas garantindo que essas não sejam fagocitadas e, além disso, produzam pouca reação inflamatória.
O produto Artecoll deve ser implantado estritamente intradérmico (derme reticular) um pouco acima da junção entre a derme e o tecido celular subcutâneo, sendo contra indicado seu manejo em planos profundo como intramuscular e justa-periosteal, como vem sendo empregado no Brasil em procedimentos de bioplastia com compostos semelhantes de Polimetilmetacrilato. No final de cada implantação o implante deve ser massageado e aplicada pressão delicada caso ocorra formação de nódulos.
Figura 3. Injeção do Artecoll (composto de microesferas de PMMA e colágeno) na derme profunda para correção de rugas.
Quanto ao volume a ser implantado, é muito raro que ocorra "supercorreção" devido ao fato de haver uma densidade alta na derme profunda o que permitirá somente que uma certa quantidade do produto seja injetada. Devido a esse fato, se recomenda que sejam feitas mais uma ou duas aplicações, em cima da já existente para que se consiga um resultado ótimo.
A Resposta do Hospedeiro à Implantação
Foi através de estudos histológicos que se pôde chegar a um tipo de implante como os de PMMA, que se mantivessem estáveis por um longo período de tempo no local da implantação, além de induzir a mínima resposta como corpo estranho.
ALLEN (1992) em um estudo longitudinal estudou as reações celulares após a injeção de implantes inertes. Tais reações eram seguidas por uma série de eventos de magnitude variável. Nas primeiras 24 horas neutrófilos e pequenas células redondas predominam; em 48 horas há predomínio de monócitos; em sete dias já está ocorrendo formação de células gigantes contra corpos estranhos; em duas semanas a resposta celular já está moderada; em quatro semanas os monócitos se diferenciam em células epitelióides e os fibroblastos aparecem; com seis semanas células gigantes de corpo estranho são notadas e a deposição de colágeno se intensifica; em oito semanas as células inflamatórias crônicas estão dispersas ao longo de uma maciça deposição de colágeno. A partir daí, a reação celular ao corpo estranho se estabiliza e em seis meses células gigantes e um pequeno grau de resposta celular está presente com uma reduzida quantidade de colágeno denso e há conversão dos fibroblastos em fibrócitos.
Reisberger (2003) complementa dizendo que apesar de um estudo histológico apropriado a longo termo não ter sido realizado, não há mudança no padrão histológico após aproximadamente seis meses.
Figura 4. Em seis meses as microesferas de Artecoll se encontram rodeadas por tecido conjuntivo do hospedeiro e alguns macrófagos.
O grande avanço que se obteve com o uso de microesferas de PMMA, foi o fato de o implante permanecer definitivamente no sítio de aplicação sem potencial migratório, induzindo, ainda, a mínima reação de corpo estranho. Tal fenômeno ocorre devido às esferas possuírem uma superfície extremamente lisa, livre de impurezas e com ausência de cargas elétricas. Uma vez implantadas elas são encapsuladas pelas fibras colágenas do hospedeiro, impedindo que estas sejam fagocitadas e prevenindo o seu deslocamento.O tamanho das microesferas também é suficientemente grande para que elas não sejam fagocitadas.
Indicações para Uso do PMMA
Os compostos de microesferas de PMMA têm sido amplamente utilizados na cirurgia plástica para reconstrução e preenchimento de tecidos moles, no Brasil está sendo utilizada em planos profundos com excelentes resultados.
O uso dos compostos de PMMA tem sido descrito na literatura para diversos fins, desde para a correção de cicatrizes ocasionadas por acne, passando por seqüelas decorrentes de trauma e por fim, até para a correção de rugas.
Com o intuito de facilitar sua aplicação e minimizar os riscos foram criadas microcânulas tanto pata implantação do PMMA quanto para analgesia (Ncul), estas sãoo atraumáticas, não provocando lesão vascular.
Figura 5. Correção dos sulcos nasolabiais com implantação de polimetilmetacrilato, antes a esquerda e seis meses após o procedimento.
